보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문* 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 상당해 소비자들의 주의가 요구된다.

 * 의료자문: 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말함.

  한국소비자원(원장 한견표)에 따르면 2014년 1월부터 2016년 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 총 2,586건으로, 특히 2016년은 9월까지 1,018건이 접수되어 전년 동기 대비 69.4%(417건) 증가하였다.

 

- 보험금 지급 관련 피해가 절반 이상

  2016년 1월부터 9월까지 접수된 1,018건을 피해유형별로 분석한 결과, 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 지급’ 관련이 60.0%(611건)로 불완전 판매, 보험료 할증 등 ‘계약 및 기타 불만’ 40.0%(407건)보다 많았다.

  세부적으로는 ‘보험금 지급’과 관련하여 ‘전부 지급 거절’이 68.1%(416건)로 가장 많았고, ‘일부 지급 거절’ 27.3%(167건), ‘지급 지연’ 3.3%(20건) 등의 순으로 나타났다.

 

- 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급 거절 20.3%

  ‘보험금 지급’ 관련 사건(611건) 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다. 지급 거절된 보험금은 ‘진단급여금’이 32.3%(40건)로 가장 많았고, ‘장해급여금’ 25.0%(31건), ‘입원급여금’ 24.2%(30건) 등의 순이었다.

  또한, 보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 ‘암’이 22.6%(28건)로 가장 많았고, 이어 ‘뇌경색’ 13.7%(17건), ‘골절’ 12.9%(16건) 등이었다. 구체적으로 살펴보면 ‘암’은 악성 종양 인정 여부, ‘뇌경색’은 진단의 적정성 여부, ‘골절’은 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.

 

- 보험사 자체 의료자문 사건 합의율 35.0%로 전체 합의율보다 낮아

 

  보험금 지급, 계약이행, 환급 등 당사자 간 ‘합의’가 이루어진 경우는 47.8% (393건)였다. 반면, 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건의 합의율은 35.0%(42건)로 전체 합의율에 비해 상대적으로 낮았다.

 ※ 보험 피해구제 접수 1,018건 중 금융감독원 중복접수, 소제기 등으로 취하·중지되거나 진행 중인 사건을 제외한 823건 분석

  한국소비자원은 의료자문 관련 피해구제 현황을 생명보험사와 공유하고 ▲자문 절차 사전 협의 ▲공신력 있는 제3기관 이용 등 소비자피해 감소방안 마련을 권고했다. 아울러 소비자들에게는 ▲의료자문에 동의할 경우 자문 내용 및 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고 ▲자문결과의 제공을 요구하며 ▲의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의하여 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받을 것을 당부했다.

 

※ 첨부: 보험사 자체 의료자문 관련 피해예방주의보 1부. 끝.