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[구입내용]
20112.10.19 어머니의 노후를 위해 삼성생명 보험 중 퍼펙트통합보험 2.0을 계약하여 납부의 의무를 다 함
[경위]
유방암 수술후 암치료를 받기 위해 항암후 백혈구 수치저하로 인해 항암치료가 늦어 질수도 있다는
판례를 확인 (서울고등법원 2011나11377) 하였고 백혈구 수치가 100 이하로도 많이 떨어져
격리조치 당하여 치료를 하였을 정도였으며 판례의 환자처럼 치료가 길어지지 않도록 또 보험사가 부담 없도록
암수술후 항암 및 방사능 기간에 최대한 짧게 입원하며 치료에 전념하여 암관련 입원일당과 케모포트수술 통원등 증권에 계시되어있는것을 수령하고자 청구하였으나, 처음부터 손해보험사정사를 파견하고 자문의 보호한다면서 자문의의 의사정보도 공개하지 않으면서 의료자문및 신체감정서 동의서에 사인을 요구하였으며, 트러블로 인해 사정사에게 두번째부터는 의료사본 위임장을 써주지 않고 제가 직접 서류심사에 필요한 각종 서류를 발급받아 제출하였습니다. 하지만 삼성생명에서는 대법원 2013다9444 판례를 예로 들면서 기록지들을 확인해보니 항암후 입원과정에서의 암에대한 직접치료가 이루어지지 않았기에 부지급한다고 하였습니다. 카테터(케모포트수술) 또한 마찬가지 이유로 부지급한다고 하였습니다.그 다음 400정도는 줄수 있다고 말은 하였지만 원래 청구하여 받고자하는 금액에 1/3정도 밖에 되지 않은 금액이기에 더욱 참을수가 없었습니다.
심지어 법원 판례는 상위법원 판결문이 우선이며 날짜가 최신인것이 더 우선이다라는 논리로 제가 보는 판례가 더 약하다라고 하였습니다.
https://www.youtube.com/watch?v=J1BrETCC7VI&feature=youtu.be
위 링크에서는 삼성측이 말하는 판례의 변호사가 내용을 잘 보면 알것이지만 그 환자는 중간에 목적자체가
다른 치료를 위해 간것이에 기각되었다고 하였고, 저희처럼 요양병원이나 종합병원에서 입원 치료한 환자는 지급이 맞다고 말을 함에도 불구하고 그 판례에서의 일정부분만을 인용하여 고객에게 부지급이 맞다고만 말을 합니다. 저희 환자 의사들에 의사소견소에도 백혈구및 호중구 감소에의해 필수불가결하게 직접적인 치료를 하였다는 소견이 있지만 그것또한 무시하고 있습니다.
밑에 숫자로 나열한것은 녹취록을 기반으로 사정사분이 말했던 내용을 정리하였습니다.
이에대한 답변이나 자세한 사항은 첨부파일에 올리겠습니다.
1. 일반입원과 신입원일당은 지급하는데 이상이 없다.
암입원 일당에 관해서는 분쟁의 소지가 있다.
암입원은 직접 치료하기 위한 목적으로 하여야 가능
2.제3의료? 자문의기관에 관해 설명을 까먹고 안 할수도 있다.
3.저희들에게 위임장을 써주시면 치료에 관한 기록들을 발급받을수 있음
입원했던 병원에서의 의사소견서 또한 발급받을수 있음
(하지만 저희는 당시에 의사소견서를 요청한적이 없어 사본발급이 안됨)
4.암 입원비는 받기가 힘들다.
그래서 나도 암입원비 보험은 들지 않는다. 못 받는거 아니까.
5.환자분은 항암후 2차병원에서 암에대한 직접치료가 없었다.
6.암 말기 환자같은 경우, 거동이 불편한경우는 심사 없이 드린다.
7.고객님 청구건은 그래도 얼마 안된다. 지급금액은 소액이다.
8.고객님은 가이드 라인을 초과하였다.
상태가 더 안좋다고 한다면 가이드라인을 벗어날 수 있는 방법도 있다.
9.일주일 정도는 항암으로 인정도 될거 같은데 전부는 힘들다.
10. 항암건을 한꺼번에 청구하면 가결될 확률이 높다.
11. 직접적인치료 항목을 방사능,항암,수술이라고만 표현을 못하게 한것음 금감원
신의료기술을 생각해서 앞으로 가입하는 고객들에게 제한적이라서
12. 카테터 수술은 항암치료 목적이기 때문에 수술금 지급이 어렵다.
케모포트 수술 자체로 암을 제거하는 수술이 아니기에 못 준다.
13. 케모포트 판례 전문을 자기도 찾지 못했다. 자기한테 말 하지말라.
14. 저도 일이 많아서 처음 어머니에게 나갈때도 늦게 나간 것이다.
15. 장기입원하는 환자들처럼 일반입원일수라도 더 입원하면 더 좋았다???
16. 합의점 금액은 만나서 이야기 해 주겠다.
고객님께서 녹음하면서 자기의 손발을 묶고 있는데 어떻해 이야기 하겠냐?
17. 해드릴수 잇는 만큼 해주고 싶은데 고객님이 녹취하니
자기 손 발을 묶어서 해드리는데 한계가 있다.
어떤 도움을 줄수 있었는지 이제는 상황이 이렇게되서 말할수 없다.
18. 요양병원과 개인병원은 원칙적으로 부지급이 원칙이다.
[요구사항]
정당한 암입원비 일당과 케모포트수술비(금감원 조종사례 제2011-26호 에서도 지급이 맞다고 함) 청구함.
[기타]
현재 방사능 치료가 끝났지만 먼저 치료한 항암건에 대한 보험청구를 못 하고 있음
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안녕하세요. 한국소비자원입니다.
귀하께서 문의주신 상담 내용은 잘 읽어보았습니다.
우선 한국소비자원은 소비자분쟁을 처리함에 있어 소비자기본법 제57조에 의한 합의권고 기능을 수행하는 기관으로, 사업자와 소비자의 거래관계에서 사업자의 귀책사유(예: 계약불이행, 보험금 지급 지연.거부 등)나 부당행위 여부를 판단하여 관련 법률 및 기준 등을 근거로 '계약이행, 환급 등의 실질적 피해'에 대해 합의권고를 진행하고 있습니다.
귀하의 민원 내용을 보니, 어머니께서 암으로 인하여 병원에 입원하시어 치료를 받고 계신 것으로 확인됩니다. 어머니의 건강 문제만으로도 힘드실텐데, 보험금 청구 과정에서 보험사와의 분쟁까지 발생하고 있어 더욱 심려가 크시겠습니다.
보험사에서는 암의 직접적인 치료가 아니라는 이유 등으로 보험금 지급 거절을 하는 것으로 보이는데요, 인터넷상담 신청만으로는 구체적인 사실관계에 대한 확인이나 보험사와의 협의가 진행되지 않는 점 양해하여 주시기 바랍니다. 해당 보험의 약관상 보험금을 지급해야 하는 보장 범위임에도 불구하고 보험금을 지급을 거절하는 등으로 분쟁이 해결되지 않고 있다면, 한국소비자원으로 피해구제 접수시 관련 자료 등을 검토해보도록 하겠습니다.
피해구제 접수시, 아래에 안내되는 피해구제 신청서를 작성하신 후(계약자/피보험자 본인이 아닌 가족이 대리 접수시, 피해구제 신청서에 첨부된 위임장과 가족관계증명서 첨부 요망), 보험증권 및 보험금 청구 관련 병원자료(예: 진단서, 입퇴원확인서, 의사소견서 등), 보험사의 답변서 등 계약 및 피해 관련 모든 입증자료 사본을 함께 보내주시기 바랍니다.
<한국소비자원 피해구제 신청 안내>
1. 피해구제 신청서 작성
- 홈페이지(www.kca.go.kr) 접속 → '피해구제' 클릭→ 피해구제-'피해구제 신청' 클릭 → 피해구제 요건 및 양식 → 피해구제신청서 양식 중 품목을 고려하여 다운로드
2. 피해구제 신청 방법
O 팩스 : 043-877-6767
O 우편 : (27738) 충청북도 음성군 맹동면 용두로 54 한국소비자원 6층 상담실
O 방문 : 서울특별시 송파구 송파대로 167, A동 15층 한국소비자원 서울지원 (문정동, 문정테라타워)
O 온라인 신청 : 한국소비자원 홈페이지 접속 온라인 피해구제 신청
* 홈페이지(www.kca.go.kr) 접속 → '피해구제' 클릭→ 피해구제-'피해구제 신청' 클릭 → 피해구제 접수 방법 -> 하단에 있는 [온라인 신청] 클릭!
※ 우편이나 팩스를 이용해 발송하시면 수신 후 근무시간 기준 24시간 내 피해구제 신청서에 기록된 이동전화 번호로 문자메시지를 보내드립니다.
- 단, 보험 분쟁과 관련하여, 금융감독원에 민원 신청을 하여 처리중이거나 처리가 진행되었던 사건은 한국소비자원의 피해구제 제외대상에 해당하여 접수 및 처리가 불가하오니, 접수 전 확인 바랍니다.
한국소비자원을 이용해 주셔서 감사합니다.
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※ 주의 : 상담에 대한 답변은 답변 일자의 법령이나 판례, 조정례 등에 의거한 것이므로 변동사항이 발생할 수 있기 때문에
구체적인 사안에 대해서는 반드시 1372 상담센터(국번 없이 1372)를 통해 다시 한 번 확인하시기 바랍니다.
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